李某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：19岁
- 就诊日期：2014年1月14日
主诉
心慌，乏力20余天
病史
- 发病经过：20天前因“感冒”致发烧，微恶风寒，咽痒，周身酸痛等，经服复方氨酚脘胺、感冒灵等药物后症状缓解，然又渐感心慌，胸闷不畅，气短乏力，时自汗出，但无咳嗽、胸痛、腹泻等症，居家未行特殊治疗，后症状渐加重来诊。
- 既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史。
体格检查
- 面色：微黄
- 皮肤黏膜、浅表淋巴结：正常
- 双肺：呼吸音正常
- 心界：无扩大
- 心率：88次/min，闻及早搏，第1心音稍减弱，未闻及病理性杂音
- 腹部：查体正常
- 双下肢：无水肿
辅助检查
- 血常规、肝肾功能：正常
- 心肌酶谱：CK385U/L，CK-MB37U
- 心电图：ST-T改变，频发室性早搏
初步诊断
- 中医诊断：心悸（心气虚弱证）
- 西医诊断：病毒性心肌炎，心律失常，频发室性早搏