冯某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 43岁
- 职业: 农民
- 主要症状: 风湿性关节炎八年余，关节疼痛、心悸、怔忡少气等
病史
- 起病时间: 1997年2月初
- 诱因: 饮食不慎
- 主要症状发展:
- 腹泻，2～3日/次，溏便或稀水
- 关节疼痛加剧，右下肢腹麻冷痛
- 不能步履，右下肢疼痛麻木不能着地已半年
- 就诊时间: 1997年10月13日
现病史
- 体征: 形体消瘦，面色萎黄，倦卧床上，右足用毛皮套裹住，少气懒言，四肢逆冷
- 饮食: 纳谷不香，腹冷喜暖，时痛时胀
- 大便: 清稀，3～4日/次
- 其他症状: 心悸不宁，动则尤甚，夜寐不实
- 脉象: 沉细
- 舌象: 质淡，苔薄白
- 实验室检查:
- 血红细胞: 3.8×10¹²/L
- 白细胞: 5.7×10⁹/L
- 中性: 0.71
- 血沉: 30mm/h
- 胸片: 二尖瓣轻度狭窄
- 心电图: 正常
- 诊断: 1. 慢性肠炎 2. 风湿性心脏病
中医辨证
- 辨证: 脾肾阳虚，运化失司