医案整理
患者信息
- 姓名: 吴某
- 性别: 男
- 年龄: 36岁
- 职业: 职工
- 就诊日期: 2006年4月7日
主诉
头晕目眩5年余，加重3月余。
现病史
- 主要症状: 头晕目眩、视物不清、耳鸣、听力下降。
- 加重因素: 劳累。
- 伴随症状: 胸闷泛恶、心悸不宁、脘痞食少、腰部酸重、疲乏无力、肢体沉重、动则汗出、痰多黏黄而稠厚。
体征
- 身高: 165cm
- 体质量: 80kg
- 形体: 肥胖
- 口唇: 紫暗
- 舌象: 舌体胖大，舌边有齿痕，舌质暗红，舌苔黄腻，中部略黑
- 脉象: 沉弦滑
- 血压: 160/120mmHg
- 生化及B超检查: 高脂血症、弥漫性脂肪肝
- 心电图、肺部X线、颅脑CT检查: 无异常
- 双肺呼吸音: 清，未闻及干湿啰音
诊断
- 西医诊断: 眩晕
- 中医辨证: 痰瘀阻窍，蕴久化热，兼肝肾亏虚