中医医案
患者信息
- 姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 籍贯：广东省惠东
- 职业：退休人员
主诉
反复心悸气促2年余，加重伴头晕2天。
病史
2年前开始出现心慌，劳累后气急，2个月前开始症状加重伴恶心、乏力，无尿，于广东省某医院诊为“扩张型心肌病，心功能3级”、“急性肾功能衰竭”，行抗心衰、血透等治疗，心衰、肾衰缓解，但恶心、乏力、纳差一直未愈，2天前症状再次加重，伴头晕、血压低(6.6/2.7kPa)入我院。
体征
- 神志：清
- 精神：极差
- 面容：慢性病面容
- 营养：较差
- 体位：半卧位
- 唇色：稍紫绀
- 颈静脉：稍充盈
- 双肺：呼吸音稍粗，双肺底少许湿啰音
- 心尖搏动：无弥散
- 心界：向左下扩大
- 心率：140次/分
- 心音：闻及早搏3次/分，心尖区可闻及SM4/6级吹风样杂音，向左腋下传导
- 腹部：稍膨隆，腹软，肝右肋下2指，腹部叩诊移动性浊音(±)
- 双下肢：无浮肿
- 血生化检测：肌酐249/μmol/L，尿素氮23.7mmol/L
- 心电图：心房扑动，频发室性早搏，心肌劳损
西医诊断
- 扩张型心肌病，心功能Ⅲ级
- 急性肾功能不全
邓老辨证
- 八纲辨证：属里证，阴阳俱病，虚实夹杂，病位与心脾肾有关，病理因素涉及痰瘀
- 气血辨证：主要为“气”病，综合起来，属于气阴两虚，痰瘀互结，闭阻于脉，枢机不利