医案整理
基本信息
- 患者姓名：郑某
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 初诊日期：2009年2月23日
主诉与现病史
- 主诉：发作性心慌气短伴胸痛、胸闷1年余，加重3个月。
- 现病史：
- 患者性格内向，多思善虑，心情郁闷，劳累过度，喜食咸味。
- 1年前在家拖地时出现心慌气短，伴胸闷痛，喝水休息2~3min后缓解。
- 近3个月症状加重，稍有活动便有发作，时有头晕眼花，上4楼便觉心慌气短较甚，持续几秒到几分钟不等。
- 时有腹胀不适，口咽干燥，睡眠一般，大小便正常。
刻下症
- 心慌气短
- 胸闷痛
- 时有头晕眼花
- 腹胀
- 口咽干燥
- 面色红润
- 神倦
- 舌质暗澹
- 苔薄白
- 脉象沉细数
- 心率：108次/min, 律齐
- 血压：110/80mmHg
- 心电图：正常
- 心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣少量反流；心功能未见明显异常
- 胸片：心脏轻度增大
中医诊断
- 诊断：胸痹心悸
- 证属：气阴两虚，心脉内阻型