李某某医案

一诊

• 基本信息：

  • 姓名：李某某
  • 年龄：42岁
  • 初诊日期：2014年7月22日

• 主诉：

  • 间断发热、面部红斑5年，加重1个月

• 现病史：

  • 晨起低热，体温37.4℃
  • 面部及胸部红斑
  • 甲周红斑
  • 脱发
  • 月经量大
  • 手足胀痛
  • 眠差
  • 二便调

• 舌脉象：

  • 舌红
  • 苔薄黄腻
  • 脉细数

• 辅助检查：

  • ANA核颗粒型1∶1280(+)
  • ds-DNAIgG254↑
  • ESR41mm/h↑
  • 24h尿蛋白0.3g

• 西医诊断：系统性红斑狼疮狼疮肾炎

• 中医诊断：红蝴蝶疮

• 辨证：血热内扰

治疗方案