于某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 56岁
- 就诊日期: 2006年1月20日
- 主诉: 腰酸疲乏两年余
病史与症状
- 病史: 两年前无明显诱因出现腰酸症状，曾在西医综合医院诊断为隐匿性肾炎，给予中成药治疗，疗效不明显。
- 就诊时症状: 腰腿酸痛，神疲乏力，劳累后尤甚，食少，时咽痛，睡眠、二便尚可。
体征与检查
- 查体: 咽红
- 舌象: 舌质暗舌尖略红，苔薄黄略腻
- 脉象: 脉象细弦
- 血压: 130/80mmHg
- 实验室检查: 尿常规蛋白++，血肌酐128μmol/l
诊断
- 中医诊断: 肾风（脾肾两虚，热毒疲滞）
- 西医诊断: 隐匿性肾炎