禹某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：9 岁
- 就诊时间：2013-09-02
主诉
颜面斑疹伴发热 1 月，持续蛋白尿半月。
病史
- 发病时间：1 月前
- 症状：双颊部出现红色斑疹，无痛痒，伴持续发热，体温 38℃ 左右。
- 治疗情况：曾就诊于当地诊所，给予抗炎治疗，效果不理想。半月前就诊于某地级市中心医院，确诊为“系统性红斑狼疮”“狼疮性肾炎”。遵医嘱服用强的松(30mg/日)、羟氯喹、帕夫林及钙片。
现病史
- 面部皮疹：好转，双颊仍有散在红斑
- 体温：正常
- 其他：纳眠可，二便调
- 舌象：舌质紫暗，苔薄白
- 脉象：弦细数
- 查体：双手雷诺氏征 (+)
实验室检查
- 抗核抗体测定定量：均质型 1:1000
- 抗双链 DNA 抗体：(+)
- 血常规：白细胞 3.63 × 109 / L，血红蛋白 66 g / L，血小板 67 × 109 / L
- 补体 C3：0.23 g / L
- 补体 C4：0.05 g / L
- 铁蛋白：827 μg / L
- 尿常规：尿蛋白 (3+)，尿潜血 (3+)
西医诊断
- 系统性红斑狼疮
- 狼疮性肾炎
中医诊断
- 证属：热毒伤肾，肝肾亏虚，肾失固摄