李某某医案
基本信息
- 患者姓名: 李某某
- 性别: 女
- 年龄: 62岁
- 初诊日期: 2009年6月13日
主诉及病史
- 主诉: 腰脊酸困伴眼干、口干、咽干5年。
- 病史: 2004年7月因感冒后出现高热，就诊于当地医院，检测尿常规:潜血(+++)，蛋白(-)。为进一步确诊曾赴西安某医院，肾活检示:系膜增生性肾炎。西医诊断为:(1)慢性肾炎，(2)干燥综合征。输液治疗3天，热退出院。出院后服西药(钙片、强的松、福辛普利那片)治疗。此后，每2个月检测1次尿常规:潜血基本波动在:(++)～(+++)。
现病史
- 刻诊: 腰脊酸困，头晕疲乏，眼干昏花，口咽干燥，牙龈肿痛，睡眠较差，纳食较少，大便干燥3～4天1次，夜尿较多，小便色黄，平素易上火，上火时易伴发尿路感染。
- 舌象: 舌红、苔薄白
- 脉象: 脉象细数两尺无力
- 检测结果: 尿常规:潜血(+++)，蛋白(-)
中医诊断
- 诊断: 尿血
辨证分析
- 辨证属: 肺肾阴虚，虚火上炎，真阴不足，相火失制，损伤脉络。