邵某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：72岁
• 既往病史：冠心病、心力衰竭
• 长期用药：依那普利、利尿剂

初诊情况

1. 病情描述

• 症状：头痛发热、身重疼痛、胸闷不饥、午后身热、咳嗽、喘促、头目眩晕、小便不利、双下肢水肿
• 体征：面色淡白、浮肿，舌体淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉数弱
• 辅助检查：
  • 胸片示双下肺炎
  • 彩超示心功能不全、左心室扩大
  • 血常规未见异常

2. 治疗方案

• 方剂：真武汤合三仁汤加减
• 药物：
  • 炮附子 20克
  • 生姜 30克
  • 茯苓 50克
  • 白芍 10克
  • 白术 30克
  • 杏仁 10克
  • 白蔻仁 10克
  • 薏苡仁 30克
  • 厚朴 10克
  • 半夏 10克
  • 通草 10克

二诊情况

1. 病情变化

• 症状改善：小便量增多，全身微汗，自觉很舒适，可进食少量半流食，无头痛恶寒、发热，咳喘减轻，仍有眩晕

2. 治疗方案

• 方剂：炮附子 30克、茯苓 50克、白芍 20克、生姜 30克、白术 30克、干姜 30克、细辛 10克

三诊情况

1. 病情变化

• 症状改善：双下肢水肿明显减轻，无咳嗽、眩晕，但活动时仍喘促，脉弱

2. 治疗方案

• 方剂：炮附子 20克、红参 20克、干姜 20克、白术 30克、茯苓 30克、白芍 20克

四诊情况

1. 病情变化

• 症状改善：双下肢水肿全部消退，一般活动时无喘促，脉象略有力

2. 治疗方案

• 方剂：炮附子 20克、红参 20克、干姜 20克、白术 30克、茯苓 30克、白芍 20克

善后治疗

• 方剂：理中丸合金匮肾气丸

按语

• 总结：患者因食冰镇西瓜后出现一系列症状，结合其既往病史，辨证为脾肾阳虚，水湿内停。治疗以温阳利水为主，逐步调整方剂，最终症状缓解。