中医医案

基本信息

• 患者性别: 女
• 患者年龄: 42岁
• 初诊时间: 2013年3月26日
• 主诉: 颈前疼痛3月

初诊情况

• 症状: 颈前疼痛，咽干痛，精神欠佳，身困乏力，心中烦闷，偶有出汗，纳可，睡眠差
• 舌象: 舌红，苔白厚
• 脉象: 脉细数
• 体征: 甲状腺Ⅰ°大，质硬，触痛阳性
• 体温: 36.8℃
• 血压: 125/80mmHg
• 脉搏: 90次/分

初诊处理

• 西药: 强的松，口服，15mg，1次/天
• 中药: 银翘散加黄芩、酸枣仁、鸡内金各1包(免煎)，14剂，开水冲服，2剂/日

二诊情况

• 症状: 颈前疼痛缓解，稍有口干
• 检查: 甲功TSH、Anti-TPO、Anti-TG升高
• 甲状腺B超: 甲状腺回声改变，血流丰富
• 处理: 继用前方案，嘱患者预防感冒

三诊情况

• 症状: 颈前疼痛不明显
• 体征: 体温正常，Bp130/80mmHg，甲状腺Ⅰ°大，质韧，压痛阳性
• 处理: 强的松，口服，10mg，1次/天；银翘散加荆芥、防风各1包(免煎)，14剂，开水冲服，2剂/日

四诊情况

• 症状: 颈前疼痛较前明显好转，偶有疼痛，口干，口苦
• 处理: 强的松，口服，5mg，1次/天；银翘散加柴胡、黄芩、龙胆草各1包(免煎)，14剂，服法同前

后续治疗

• 强的松: 逐渐减量，直至停用
• 中药: 银翘散加减，加入柴胡、郁金等疏肝理气之药

复诊情况

• 2013年5月18日: 颈前轻微疼痛，处理给予强的松5mg，隔日口服；中药给予银翘散加柴胡、黄芩、三七各1包(免煎)
• 2013年6月11日: 偶有颈前疼痛，甲状腺肿大减轻，有轻微压痛感，查甲功TSH:6.00，稍偏高，再次给予强的松减量为2.5mg，隔日服
• 2013年6月29日: 颈前不适，继服强的松2.5mg，隔日服；中药用银翘散加郁金、柴胡、黄芩各1包(免煎)
• 2013年7月16日: 偶见颈部两侧不适，查体未触及甲状腺肿大，压痛基本消失，医嘱给予停强的松，中药继用银翘散加减
• 2013年8月6日: 甲功(－)，血常规(－)，甲状腺B超未见异常，继用银翘散调理

按语

此病案患者初诊前已服用强的松，疼痛无明显缓解，该患者对激素不敏感，路波主任医师给予本方加减，并逐渐撤退激素，后期加入柴胡、郁金等疏肝理气之药，在此过程中患者病情平稳，没有反复，颈前疼痛消失，各项指标恢复正常。