王淑先医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：73岁
• 民族：汉族
• 婚姻状况：已婚
• 籍贯：贵州
• 职业：贵州客车厂退休职工

主诉

因黄疸、胁痛一天收住本院内科。

病史

• 二年前：因突感上腹部剧烈绞痛，腹泻三次，色黑，曾就诊于省交通医院，经用B超检查提示“胆石症”，经治疗后症状消失，二年来未再发作。
• 一天前：因暴怒后上腹胀痛，呕吐胃内容物三次，总量约500ml，无寒战发热，无心慌心悸。巩膜、皮肤出现黄疸，口干口苦纳差来我院求治。

检查

• 血常规：Hb135g/L，WBC9×10⁹/L，N90%，L10%
• B超检查报告：
  1. 结石性胆囊炎
  2. 胆总管扩张
  3. 胰腺肿大
• 肝功能：黄疸指数30u、麝浊12u、麝絮卅
• 乙肝系列：抗一HBs阳性，抗一HBe阳性，余均为阴性

体征

• 一般情况：患者肥胖体型，精神差
• 生命体征：T37℃，P100次/分，R22次/分，BP120/90mmHg
• 腹部检查：肥胖体型，自动体位，神志清楚，急重面容，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴不肿大，头颅五官无特殊，心肺无特殊，肝脾未扪及，墨菲氏征可疑，肠鸣音亢进，腹水征阴性，神经反射正常，无病理反射征
• 入院检查：
  • Hb115g/L
  • WBC15.1×10⁹/L，N92%，L8%
  • 肝功能：黄疸指数30u、麝浊12u、麝絮卅

诊断

患者素体肥胖多湿，因暴怒伤肝气逆则口苦腹胀，肝气乘脾运化失司，水湿停滞化热熏蒸，胆汁不行常道，溢于肌肤，故见黄疸、口干舌暗红苔黄腻脉弦。诊为黄疸(结石性胆囊炎)。

治疗方案