验案2
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：70岁
诊断信息
- 初诊时间：进食后右上腹疼痛7日，加重伴恶心、呕吐、黄疸1日
- 主要症状：进食后腹胀，伴发热，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，1日前症状再次发作，伴寒战发热，体温39.5℃，皮肤、巩膜黄染
- 体征：神志清晰，面黄，黄色晦暗，白睛发黄，痛苦面容，形体偏胖，蜷缩颤抖，舌红苔黄燥，腹部平坦，柔软，剑突下、右上腹压痛，轻度反跳痛，语声低微，呼吸急促，呕吐物臭秽，脉弦滑
- 辅助检查：B超示：胆囊炎，胆囊肿大，胆汁淤积，胆总管扩张；血常规：白细胞：16.1×10°/L；尿淀粉酶：4257U/L
诊断
- 西医诊断：胆囊炎，胆囊肿大，胆汁淤积，胆总管扩张
- 中医诊断：湿热蕴结，肝胆疏泄失常
病因分析
- 病因：患者平素恣食肥甘厚味，损伤脾胃，蕴结于中焦，脾胃运化失常，加之年事已高，中气已虚，脾胃失却温化，加重湿热之邪，交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆液不循常道，白睛发黄，浸淫肌肤则全身发黄；湿热郁久化火，火热邪毒与卫气相争可见高热；入与阴争可见寒战；湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，不通则痛，可见腹痛；舌脉表现亦符合热毒积聚证