李××医案
基本信息
- 患者姓名：李××
- 性别：男
- 年龄：41岁
- 职业：江苏省××桥梁厂工人
- 初诊日期：1978年12月20日
主诉及病史
- 主诉：慢性腹泻十余年，经常发作，时轻时剧。
- 既往治疗：曾在某医院诊断为“慢性肠炎”，经中西医多方治疗未愈。
- 诱因：半月前因劳累后宿恙又作，大便时溏时稀，稍进寒凉或油腻食物，大便次数明显增加。
- 症状：每日少则三、四次，多则六、七次，内夹不消化食物。纳谷不香，食后脘痞腹胀。
- 其他症状：每日凌晨五时许即感脐周隐痛，继则肠鸣泄泻，完谷不化，泻后痛减。腹部畏寒喜暖，伴有腰酸膝软，神疲乏力，倦怠懒言，形寒怕冷，四肢不温。
舌脉
- 舌象：舌质淡胖，苔薄白水滑。
- 脉象：脉沉细无力。
诊断
- 西医诊断：慢性肠炎
- 中医诊断：泄泻
- 辨证：脾肾阳虚型