医案整理

基本信息

• 患者姓名：倪某
• 性别：男
• 年龄：26岁
• 初诊日期：2014年9月23日

主诉与病史

• 主诉：腹泻甚，每日4～5行便带黏液，伴腹痛腹胀，肛门灼热坠胀，小便频数，淋漓不尽，皮肤瘙痒，伴皮疹，纳眠差，精神较差，泛酸，乏力，腰酸，口腔溃疡。
• 既往史：半年前查出克罗恩病。

体征与舌脉

• 舌象：舌体胖大、色红苔白腻
• 脉象：脉滑数

中医诊断

• 诊断：脾肾亏虚、寒热错杂证

治疗方案