邓铁涛医案

首诊

患者信息

• 姓名：潘某
• 性别：男
• 年龄：79岁
• 就诊日期：2001年3月17日

主诉

反复胸闷10余年，加重1周。

病史

• 10年前出现反复胸闷，每于劳累后发作，休息后数分钟可缓解。
• 1周来症状加重，每于晨起时胸闷伴胸痛，持续时间延长。
• 2001年3月17日晨再次发作胸闷痛，伴冷汗出，服速效救心丸约1小时后缓解。

既往史

• 高血压病史30余年，最高达220/115mmHg。
• 服用“贝那普利、硝苯地平缓释片、卡托普利、硝苯地平”等药物，血压控制于170210/8596mmHg。

体格检查

• T37.0℃，P86次/min，R18次/min，BP185/92mmHg。
• 唇发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双下肺散在细湿啰音。
• 心界向左下扩大，心尖抬举性搏动，HR86次/min,律齐，心尖部SM2/6级，主动脉瓣区第二心音亢进。
• 肝脾未及肿大，双下肢轻度水肿。
• 舌澹，苔白厚，脉弦。

辅助检查

• 心电图：完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，U波改变。
• 心肌酶谱正常。

诊断

• 冠心病不稳定性心绞痛
• 原发性高血压3级

辨证

• 气虚痰瘀证

治疗方案