医案整理
患者信息
- 姓名：吴某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 职业：驾驶员
- 就诊时间：2001年12月24日午夜11:00
- 初诊医院：上海交通大学附属第一人民医院一分院急诊
- 入院时间：2001年12月25日晨1:00
主诉
患者当日晚餐进食较多油腻及肉类食物后突发右上腹疼痛，剧痛难忍伴有恶心、呕吐。
诊断
- 西医诊断：急性胆源性胰腺炎
- 中医诊断：胆石症，胆囊炎，胰腺炎
辅助检查
- 血、尿淀粉酶：>5000U/L
- 血白细胞计数：13.6×109/L，中性粒细胞0.92
- 谷丙转氨酶：103U/L
- 总胆红素：54.4U/L
- 直接胆红素：33.6U/L
- 腹部B超：提示胆囊炎、胆囊结石，胰腺及周围炎性改变
体征
- 右上腹部压痛明显，肌紧张
- 肠鸣音减弱
- 患者呈蜷缩状，面色青惨
- 舌质红，舌苔白腻
- 脉紧数
- 体温：37.3℃
- 心率：78次/min
- 呼吸：18次/min
- 血压：130/80mmHg