干眼症及月经先期病医案

基本信息

• 患者姓名：高某某
• 性别：女
• 年龄：37岁
• 就诊日期：2017年03月02日
• 初诊医院：某省人民医院眼科
• 西医诊断：干眼症
• 中医诊断：
  • 干眼症
  • 月经先期病

初诊情况

1. 主诉

双眼干涩半年，伴耳鸣3月余。

2. 既往治疗

• 西医治疗：人工泪液治疗，效果不佳。
• 建议：口服中药，全身治疗。

3. 详细病史

• 每次月经提前10-12天左右，月经周期3天，量少。

4. 刻诊症状

• 神志清楚，精神尚可
• 纳少，口干、口苦
• 手足心热
• 急躁、易怒
• 寐差
• 二便尚可

5. 体征

• 舌体胖大，边有齿痕
• 舌苔白腻
• 脉细滑数，右寸脉弦

6. 中医诊断及证型

• 中医诊断：干眼症、月经先期病
• 证型：湿热内蕴证

7. 治法

健脾利湿，滋阴养肺

8. 处方

• 栀子15g
• 牡丹皮15g
• 青蒿15g
• 当归20g
• 白芍18g
• 生白术18g
• 茯苓18g
• 生地30g
• 夏枯草15g
• 法半夏10g
• 厚朴15g
• 地骨皮18g
• 鳖甲（先煎）12g
• 白蔻仁15g
• 太子参15g
• 生薏米20g
• 甘草9g

9. 用药说明

• 7剂，水煎服，1日1剂，早晚分服

二诊情况

1. 服药后症状改善

• 双眼干涩症状好转
• 耳鸣症状明显减轻
• 未诉有其他不适

2. 调整用药

• 去脾经用药
• 加入肺经药物

3. 随访情况

• 未诉有其他不适
• 配合睑板腺按摩法

按语

• 患者湿热内蕴，影响肝脾功能，导致月经先期及干眼症状。治疗上以健脾利湿、滋阴养肺为主，配合调整用药，以达到更好的治疗效果。