金某医案
基本信息
- 患者姓名：金某
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 职业：包钢职工医院
- 病历号：9426
- 初诊日期：1960年3月22日
主诉与现病史
- 主诉：经常腹痛、大便干稀不调，伴不寐2年。
- 现病史：自1958年以来，经常腹痛、腹泻，但有时便秘。今年2月10日以来，经常腹痛、腹泻，有时1天10余次，有时9天1次，近10余天，又有腹痛、腹泻发作，无鸡鸣泻，大便稀溏、无脓血。西医诊断为慢性肠炎，经用合霉素等药治疗效果欠佳。素日衰弱，经常失眠，饮食稍一不慎或受风寒即觉周身不舒，腹鸣作泻，为完谷不化之水泻，腹内觉凉，肢体软弱，腰痠乏神，时有遗精，小便发黄，昨夜整宿未眠。
检查
- 舌苔：根部厚腻
- 脉象：濡弱
中医诊断
- 腹痛
- 不寐
- 证属：脾胃虚寒、心肾不交
西医诊断
- 慢性肠炎
- 神经衰弱