2型糖尿病医案

基本信息

• 患者：女，64岁
• 初诊日期：2015年3月31日
• 病史：2型糖尿病10年

西医诊断

• 2型糖尿病

中医诊断

• 消渴病
• 证型：肝郁化火，气滞心胸

初诊情况

• 症见：
  • 心胸满闷
  • 口舌生疮
  • 口苦
  • 口干欲饮
  • 咳嗽，咯少量黄痰
  • 纳食可
  • 夜尿频，3～4次/夜
  • 大便调
• 舌象：舌质淡红，苔薄黄
• 脉象：脉弦数
• 实验室检查：
  • 空腹血糖：10.6mmol/L
  • 餐后2h血糖：15.7mmol/L
  • 糖化血红蛋白：8.3%

初诊方药

• 组成：
  • 柴胡10g
  • 炒枳壳10g
  • 赤芍30g
  • 白芍30g
  • 太子参30g
  • 麦冬30g
  • 五味子6g
  • 薤白30g
  • 黄芩10g
  • 炙桑白皮30g
  • 地骨皮30g
  • 龙胆草10g
  • 炒芡实20g
  • 金樱子20g
  • 牡丹皮20g
  • 炒栀子10g
  • 炙青皮20g
  • 瓜蒌皮30g
  • 炒苦杏仁10g
  • 砂仁10g（后下）
• 用法：7剂，水煎温服

二诊情况

• 症见：心胸满闷感较前好转，余症减轻，出现鼻痒、易打喷嚏等症状
• 舌象：舌质淡红，苔薄黄
• 脉象：脉弦
• 实验室检查：
  • 空腹血糖：10.1mmol/L
  • 餐后2h血糖：13.6mmol/L
• 调整方药：
  • 去药：龙胆、杏仁、牡丹皮、桑白皮
  • 加药：辛夷10g（包煎）、炒苍耳子10g
• 用法：继服7剂

三诊情况

• 症见：诸症减轻，大便次数增多，每日2～3次
• 舌象：舌质淡红，苔薄黄
• 脉象：脉弦细
• 实验室检查：
  • 空腹血糖：8.7mmol/L
  • 餐后2h血糖：11.3mmol/L
• 调整方药：
  • 去药：辛夷、地骨皮
  • 加药：焦白术10g、防风10g、陈皮10g、炙麻黄6g
• 用法：继服7剂

四诊情况

• 症见：下肢有抽搐感，余症缓解
• 舌象：舌质淡红，苔薄白
• 脉象：脉弦细
• 实验室检查：
  • 空腹血糖：7.5mmol/L
  • 餐后2h血糖：10.6mmol/L
• 调整方药：
  • 去药：陈皮、白术、防风、炙麻黄
  • 加药：知母10g、川牛膝30g、鸡血藤30g、苏木30g、桑寄生30g、伸筋草30g
• 用法：继服14剂

随访情况

• 电话随访：2周后
• 症状：未诉特殊不适
• 实验室检查：
  • 空腹血糖：7.0mmol/L
  • 餐后2h血糖：10.1mmol/L
  • 糖化血红蛋白：7.2%
• 医嘱：调畅情志、定期复查

按语

• 患者初诊时表现为肝郁化火，气滞心胸，故以疏肝清热、行气开郁为主。随着病情变化，逐步调整方药，以适应病情发展。