何某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 22岁
- 入院日期: 2003年8月22日
- 住院号: 326833
主诉
腹泻半年，加重半月，伴腹痛。
病史
- 起病时间: 2003年2月
- 主要症状: 腹泻，每天2-3次，粪质稀烂，伴腹胀，餐后加重，肠鸣音明显，泻后腹胀减轻。
- 既往治疗: 诊断为胃肠炎，中西医治疗后症状反复。
- 加重时间: 半月前，腹泻次数增多，每天3-4次，粪质较稀薄，伴腹部隐痛。
- 辅助检查: 肠纤维镜检查示：慢性直肠、乙状结肠炎。
体征
- 腹部检查: 腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
- 舌象: 舌尖红，苔黄腻。
- 脉象: 脉弦滑。
西医诊断
慢性直肠、乙状结肠炎。
中医诊断
- 疾病诊断: 泄泻
- 证型: 脾虚湿热