医案整理

基本信息

• 患者姓名: 张某
• 性别: 男
• 年龄: 29岁
• 初诊日期: 2013年3月26日

主诉与病史

• 主诉: 失眠、头痛半年余
• 症状:
  • 入眠困难，梦多易醒
  • 每夜睡眠约4个小时
  • 头痛而胀，头晕沉如裹
  • 心烦、胸闷不舒
  • 胃脘胀闷疼痛，偶烧心泛酸
  • 食少纳差，食后堵胀感更甚
  • 大便干结，小便调
• 既往史:
  • 6岁时曾患风湿性关节炎，双膝关节每遇阴雨天胀痛
  • 近来复作
  • 高脂血症病史
  • 周身散在小脂肪瘤

体征

• 舌象: 舌边尖红，舌苔白根部厚略腻
• 脉象: 脉弦滑

诊断与辨证

• 证属: 气机壅滞，痰热扰心

治疗方案