周某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：54岁
• 职业：退休
• 就诊日期：2013年10月20日

主诉

焦虑不安1年余。

病史

患者因爱人患肝癌后精神承受巨大压力，近1年经常焦躁，烘热，惊恐，彻夜难以入睡，心神恍惚，不愿与人交流，悲伤易痛哭，汗出多，小腹拘急。各项实验室检查均正常，诊断为“焦虑症”。曾间断服用西药舒乐安定、黛力新等治疗，效果欠佳，且停药后复发。后改用天王补心丹等中成药口服，无明显疗效。

初诊

1. 诊见

• 情绪低落
• 小便短赤
• 大便秘结
• 偶有口苦
• 舌质偏红、苔厚腻
• 脉弦

2. 中医诊断

• 诊断：郁证
• 辨证：肝气郁结，少阳郁热

3. 处方

• 药物：柴胡、黄芩、炒党参、大枣各10g，姜半夏9g，茯苓15g，生龙骨（先煎）、北秫米（包煎）、淮小麦、生牡蛎、首乌各30g，制大黄5g，干姜5g，桂枝5g
• 剂量：7剂

二诊

1. 诊见

• 患者自诉服药后症状稍改善，睡眠好转，心情觉舒畅
• 面色萎黄
• 情绪低落
• 自觉生活无趣
• 口苦
• 胸闷
• 饮食无味
• 每夜可睡4小时以上
• 多梦
• 舌质略红、苔薄
• 脉弦

2. 处方调整

• 原方加合欢皮15g，木香10g
• 继进14剂

三诊

1. 诊见

• 患者诸症好转明显，神志清晰
• 焦虑惊恐失眠明显改善

2. 处方

• 守原方继进14剂

四诊

1. 诊见

• 诸症消失
• 精神倍增

2. 处方

• 依前方法巩固治疗7剂

按语

药后未再来复诊。