孙某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：43岁
• 初诊日期：2017年2月13日

主诉

失眠伴胃脘部胀满不适2年余。

现病史

• 2年前：因饮食不规律出现胃脘部不适，未予特殊处理。
• 2年前至今：出现入睡困难，眠浅易醒，口服佐匹克隆1片qn，效差。
• 现症：
  • 入睡困难，眠浅易醒，醒后难眠，多梦。
  • 胃脘部胀满不适，烧心，时有胃痛。
  • 嗳气，口中有异味。
  • 食欲差，无恶心，无口苦口干。
  • 纳少，睡眠差，大便稀，1天1~2次。
  • 小便正常。

舌脉

• 舌象：舌暗淡。
• 苔象：苔厚。
• 脉象：脉沉。

六经辨证

阳明太阴合病。

治疗方案