丁某医案
基本信息
- 患者：丁某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 主诉：双侧手足及周身关节疼痛2年余，加重3天
现症
- 双侧手足关节对称性疼痛，伴软组织非凹陷性水肿
- 晨僵超过2小时
- 身痛，咽痛，头晕
- 口腔颊部见豌豆粒大小溃疡面
既往史
- 既往健康
体格检查
- 精神不振，表情痛苦，活动受限
- 咽部充血，左肋弓下2cm可触及质软的脾脏
- 多处关节肿大，以双手掌指关节、近端指指关节为重
- 腰腿背腕踝触痛
辅助检查
- 血沉：44mm/h
- 类风湿因子：2680IU/mL
- 抗核抗体：+HS
- 抗环瓜氨酸肽抗体：+++（4.06∶1）
- 淋巴细胞减少
- 抗核抗体：+H（1∶640）
- 抗SSA抗体：+
- 抗环瓜氨酸肽抗体：49.9RU/mL
诊断分析
- 诊断：重叠性结缔组织病，属风湿痹病—肝肾不足，营卫失调，痰瘀痹阻