医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：60岁
- 身高：162cm
- 体质量：55kg
- 初诊日期：2013年11月25日
主诉与病史
- 主诉：失眠7年
- 病史：7年前因停经后出现入睡困难，睡眠时间短，每日3～4h。2年前因生气失眠加重甚则整夜不眠，同时伴有疲乏、心慌气短、头晕、头痛。西医诊断失眠，给予奥沙西泮治疗，睡眠好转，其他症状无改善，遂来就诊。
现病史
- 症见：入睡困难，服药后需2h左右可入睡，睡眠时间4～5h。若生气失眠加重甚则整夜不眠，服用西药无用，情绪低落，时有烦躁易怒，胸闷、气短，心慌，善叹息，头晕、头痛，眼干、眼涩，视物模糊，疲乏，健忘，腰膝酸软疼痛，耳鸣，大便干，小便黄。
- 既往史：有甲状腺结节术后15年，抑郁症3年，脂肪肝2年，近期查血糖升高空腹餐后均7mmol/L以上。
体征
- 舌象：舌红舌颤，裂纹舌，苔黄厚
- 脉象：左脉弦细，右沉细
诊断与治法
- 诊断：血虚肝郁，气阴不足证