陈xx医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 初诊日期：1996年12月26日
- 主诉：失眠、心慌1年
病史
- 病程：1年前因工作不顺，情志不悦而致失眠。
- 病情发展：同时又有感冒发热而患病毒性心肌炎，出现胸闷心慌，早搏频作，曾住院治疗，Holter示24小时14000次早搏(室性、房性)。
- 治疗情况：经静滴丹参注射液，口服慢心律、莫雷西嗪治疗。1个月后出院，Holter复查示：24小时1500次早搏。而失眠加重，卧床难眠，又早醒，一夜仅睡4小时，或通宵不眠，心烦不安，急躁易怒，并出现脱发现象，胃脘不适、泛酸、嗳气频作。曾服安定、三唑仑等效果不稳定。
- 体检：
- 面色无华
- 眼眶黧黑
- 心率：84次/分
- 早搏每分钟10次
- 咽红(+)，血压：100/70mmHg
- 苔燥少津、舌质暗红
- 脉细微弦伴结代
- 既往病史：肝内囊肿、胃溃疡病史4年，肝功能正常。
- 用药情况：服心律平100mg，每日3次，莫雷西嗪200mg，每日3次。
诊断
- 证属：肝郁气滞，瘀阻心脉，胃失和降。