医案整理
基本信息
- 患者姓名：吕某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 职业：退休干部
- 初诊时间：1986年11月
主诉
患者无明显诱因失眠2月余，每晚仅能睡1～2小时，有时彻夜不寐。曾用柏子养心丸、天王补心丹及口服安定片治疗无效，后改服三唑仑片（0.25毫克/片），每晚需服2片（0.5毫克）才能维持5小时睡眠。
现病史
- 睡眠情况：每晚只睡4小时左右，入夜偶有烦躁不安感
- 其他症状：夜尿略多，每晚3～4次，纳食正常，口不干苦，大便正常，身体消瘦，每至冬季四肢畏寒
- 舌象：舌淡红苔薄白
- 脉象：脉沉细缓略弦
诊断
- 辨证：肾之不足，心火亢于上，水火不相济，肾（阳）气不足