陈某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 58岁
- 初诊日期: 2009年5月16日
- 主诉: 彻夜难眠近1个月
现病史
- 现证: 彻夜失眠，头晕，头隐痛，时心悸，夜尿频，食欲差。
- 既往史:
- 2型糖尿病3年
- 高血压10年
- 高血脂多年
- 病程: 患者近10年来因亲人去世，情绪抑郁焦虑，久而出现夜间难以入睡，睡后多梦易惊醒。
- 治疗史: 曾服安神补脑液、柏子养心丸等药物治疗，无明显疗效，遂于睡前服用舒乐安定，已由2mg增至4mg，但夜间仍只能入睡2～3h，且睡眠不深，近1个月来仅能合眼数十分钟，但仍述没睡着，晨起头昏重，精神不振。
体征
- 舌象: 舌苔厚，舌质紫暗
- 脉象: 脉弦数
中医诊断
- 诊断: 不寐，消渴
辨证分析
- 辨证: 心肾不交，心神失养