中医医案
患者信息
- 姓名：患者甲
- 性别：女
- 年龄：28岁
- 初诊日期：2015年1月6日
- 主诉：失眠3个月
病史
患者于3个月前因情志不遂，渐出现失眠，入睡困难，睡中易惊，梦多。就诊于某院，给予右佐匹克隆片3mg，每晚一次口服，治疗1个月余，服药期间症状明显改善，但停药后诸症又作，患者因恐惧长期依赖西药，遂停服西药，寻求中医药治疗。
初诊症状
- 夜不能寐，入睡困难
- 睡中易惊
- 夜寐梦多
- 时而心烦不安
- 头晕头胀
- 胸胁苦满
- 纳食尚可
- 小便黄
- 大便秘结，两日一行
- 舌质红苔薄黄
- 脉弦紧稍数
辨证分析
综合脉证，辨证为肝气郁结，心胆气虚，寒热错杂，三焦运化失职。