医案整理
基本信息
- 患者姓名: 曹××
- 性别: 男
- 年龄: 61岁
- 初诊日期: 2002年7月11日
主诉与现病史
- 主诉: 失眠8月余
- 现病史:
- 起始于情志不悦，未服安眠药物。
- 夜寐2～5小时，间醒2～3次，醒后难寐。
- 白天神疲乏力，情绪低落，兴趣降低。
- 头晕，颈项板牵，胸闷心烦，时烘热汗出，口干咽干。
- 纳呆，腹胀胁满，大便溏薄，日行2～3次。
- 双下肢凹陷性浮肿(+++)。
- 舌苔薄黄腻，质暗红，脉细微弦。
- BP: 140/90mmHg。
- B超: 肝硬化，少量腹水，右肾结石。
- 即往史: 肝硬化，颈椎病，右肾结石。
诊断
- 中医诊断: 不寐、鼓胀
- 西医诊断: 失眠症、肝硬化失代偿期
辨证分型
- 辨证分型: 肝郁瘀热交阻