医案整理

基本信息

• 患者姓名: 席某
• 性别: 男
• 年龄: 61岁
• 主诉: 胃痛20年，加重5个月

主要症状

• 胃脘部胀满疼痛
• 恶心
• 呃逆
• 口苦
• 胸闷
• 头晕
• 失眠
• 饥不欲食
• 食后痛作
• 小便黄
• 大便不干（每日2次）

体征

• 舌质红、苔薄黄
• 脉弦有力

辅助检查

• 胃镜检查:
  • 胃底、胃体有大量清亮积液
  • 胃体、胃角粘膜淡红色，附着大量白色分泌物
  • 胃窦粘膜淡白色，花斑样改变
  • 十二指肠球部前壁见花生米大的半球形隆起，表面光滑

诊断

• 西医诊断: 慢性萎缩性胃窦炎，十二指肠球部息肉
• 中医辨证: 痰浊中阻，胃失和养

治疗方案