医案整理

基本信息

间断性腹胀腹痛20天，加重伴高热、寒战1天。

既往史：3年前患病毒性乙型肝炎，经治疗病情稳定。
发病经过：近20天来因过度劳累、受凉致腹部胀满、疼痛，肝区隐隐不适，疲乏无力，恶心呕吐，不能饮水，饮之即吐，小便量少色橘黄，大便干结。
治疗经过：曾在当地医院诊断为感冒，给予静脉输液及中药口服治疗（具体用药不详），症状时作时止，腹胀腹痛、肝区隐隐不适逐渐加重。2011年3月18日下午，患者出现高热伴寒战，体温40.0℃，在当地社区门诊给予抗感染、抗病毒治疗（具体用药不详），晚上体温降至37.6℃，第2天晨起体温仍升高至40.0℃，腹痛加重难忍，故来本院住院治疗。

体温：40.0℃
精神状态：欠佳
面色：黝黑无光泽
全身皮肤：轻度黄染伴瘙痒，未见皮屑及瘀斑
腹部：隆起，触之压痛及反跳痛，肝右肋下1.5cm，脾肋下3cm
移动性浊音：(+)，扑翼样震颤(-)
血常规：白细胞(WBC)3.4×109/L，中性粒细胞分类(N)0.59，红细胞(RBC)4.25×1012/L，血红蛋白(Hb)142g/L，血小板计数(BPC)56×109/L
血生化检查：血清白蛋白(Alb)30g/L，血清球蛋白(GLO)25g/L，血清总蛋白(TP)55g/L，总胆红素(TBil)39.6μmoI/L，直接胆红素(DBil)14.7μmoI/L，间接胆红素(IBil)25μmoI/L，总胆汁酸(TBA)17.7μmoI/L，谷草转氨酶(AST)120U/L，谷丙转氨酶(ALT)155U/L，碱性磷酸酶(AKP)151U/L，谷胺酰转肽酶(GGT)82U/L，胆碱酯酶(Che)3267U/L，凝血酶原活动度(PA)26.9%
乙型肝炎病毒标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)，甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体均为阴性
腹部B超检查：肝脏右叶前后径10.1cm，脾脏厚4.7cm，腹腔内探及液暗区，宽度约8.5cm

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
需要登录后才能查看