中医医案整理
患者信息
- 姓名：某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 就诊日期：2014年12月30日
主诉
- 胃痛，酸食更甚2年余
- 左半侧头痛1周余
病史
- 曾在数西医院住院治疗数次，但均稍好转出院后遇激惹即复发
- 刻下：面色不荣，慢性焦虑面容
- 胃痛，空腹或食后均痛，痛性不定，常隐痛、胀痛或针刺样痛交替，酸食更甚，遇情绪变化时亦明显加重
- 时扩至中上腹，腹胀伴隐痛
- 常有嗳气，偶有泛酸，时有恶心欲呕感
- 左侧头痛，时有心烦易怒
- 常感胁下胀痛不适
- 夜间睡眠质量差，多梦易醒
- 口干口臭不适
- 疲倦易累
体征
- 查：舌淡红暗苔薄黄
- 左脉弦，右关脉略濡，余脉弦
西医诊断
- 胃溃疡
- 头痛原因待查
- 胁痛原因待查
中医诊断
- 主症：胃痛
- 辨证：痰热犯胃，肝胃不和型