中医医案
基本信息
- 患者性别：女
- 患者年龄：72岁
- 初诊日期：2016年4月6日
病史
- 既往病史：
- 2型糖尿病（2004年发现）
- 高血压病（3年）
- 糖尿病非增殖性视网膜病变（1年）
- 脂肪肝（9年）
- 反流性食管炎（9年）
- 大肠多发息肉钳除术后（3个月）
- 家族史：其兄为2型糖尿病患者
现病史
- 主诉：倦怠乏力、烧心、胃痛、腹胀痛、腹泻加重，伴食少纳呆、失眠
- 既往治疗：
- 2004年发现空腹血糖9.8mmol/L、餐后2小时血糖17.8mmol/L，诊断为2型糖尿病，曾服用二甲双胍等口服降糖药
- 2007年11月调整为优泌林70/30皮下注射，现优泌林70/30早16IU、晚12IU，空腹血糖6.0～7.9mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L
刻下症见
- 面色：黄暗无光泽
- 倦怠乏力
- 头晕
- 口干不欲饮
- 胃中嘈杂、反酸烧心
- 腹部痞塞胀满
- 畏寒肢冷
- 食欲减退，易饥不欲食
- 入睡困难，寐后易醒
- 大便溏泄，每日5或6次，排便不净感
- 尿黄
- 舌象：质暗红，舌体胖大边有齿痕，舌苔黄腻
- 脉象：弦滑
- 体重：近3个月下降3kg
辅助检查
- 2016年4月2日尿常规：
- pH值5.0
- 尿比重1.025
- 尿糖(－)
- 尿酮体(－)
- 尿蛋白(－)
- 白细胞(+)
- 肝功能：未见异常
- 糖化血红蛋白：10.6%
中医诊断
- 诊断：消渴病，痞满
- 辨证：脾虚胃热，气机升降失调，夹瘀夹湿
西医诊断
- 2型糖尿病
- 糖尿病非增殖性视网膜病变
- 高血压病
- 脂肪肝
- 反流性食管炎
- 失眠