杨某失眠医案
基本信息
- 患者姓名: 杨某
- 性别: 女
- 年龄: 56岁
- 初诊时间: 2014年3月
主诉
反复入睡困难10年余。
现病史
- 病程: 10年余
- 主要症状: 入睡困难，甚则彻夜不眠，辗转烦躁不安，日间疲倦，胸胁胀痛，情绪低落，偶有头晕，口干
- 既往治疗: 曾多次至多家西医院治疗，诊断为失眠症，一直予镇静催眠药口服，效果不佳
- 近期症状: 近来又反复加重，每晚睡眠时间约1～2小时
体征
- 舌象: 舌质红，苔黄
- 脉象: 脉弦
- 其他: 纳可，小便可，大便稀，1日2～3次
既往史
- 既往体健
- 体格检查: 各项均正常
中医诊断
- 诊断: 不寐
辨证分析
- 病因: 患者平素情志不遂，肝气郁结，气郁化火，邪火扰动心神，心神不安而出现不寐
- 病机: 肝气郁结化火，阴阳失调