王某医案
基本信息
- 患者姓名: 王某
- 性别: 男
- 年龄: 47岁
- 初诊日期: 2011年12月12日
主诉及病史
- 主诉: 心情抑郁、头昏沉3个月,加重1个月
- 病史:
- 3个月前因家庭纠纷,气急恼怒出现巅顶部头痛
- 自服“龙胆泻肝丸”“复方羊角颗粒”后头痛消失,但出现头昏沉、食欲不振、疲劳乏力、反应迟钝、工作时精力难集中
- 进而出现失眠、懒于起床,常因工作频频出错而自责内疚,对周围事物失去兴趣
- 至就诊时已近1月不能正常工作及料理家务
现病史
- 刻诊:
- 双眉紧锁,愁容满面,端坐少动
- 自诉头昏沉,畏寒肢冷,左侧肢体时感麻木,常欲捶胸痛哭
- 脉左寸关虚弱,右脉弦缓,舌淡暗,苔白微腻
- 头颅CT未见明显异常改变
诊断及辨证
- 诊断: 郁证
- 辨证: 胆阳虚弱,气机失调