马某 中医医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 74岁
- 就诊日期: 2016年10月31日
- 主诉: 双下肢无力25年余
病史及症状
- 病史: 1991年发现下肢麻木无力，曾诊断“多发性硬化”，多次外院住院治疗，予“大剂量甲泼尼龙”冲击治疗；病情时有反复，遗留四肢瘫痪。
- 修正诊断: 2016年8月在外院住院期间查:血清NMO－AQP4(+)，修正诊断为“视神经脊髓炎谱系疾病”。
- 治疗情况: 患者拒绝服用甲氨蝶呤口服治疗，长期口服激素调节免疫，加巴喷丁胶囊、托吡酯片控制痛性痉挛，病情仍反复发作。
- 刻下见:
- 双下肢麻木无力
- 右下肢冰凉
- 大便干难解，每次大便需开塞露
- 查体: 双下肢肌力2～3级，双上肢肌力3～4级，四肢肌张力偏高，腱反射(+)，舌红，苔薄白，脉弦细
诊断
- 中医诊断: 痿症(脾肾亏虚证)
- 西医诊断: 视神经脊髓炎疾病谱