医案整理
基本信息
- 患者姓名：马某某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2009年3月2日
主诉
脘腹胀满反复发作5年。
现病史
- 发病时间：5年前
- 主要症状：脘腹胀满，完谷不化
- 辅助检查：胃镜诊断为“萎缩性胃炎”
- 治疗情况：常年服用吗丁啉、酵母片等药物促进消化和胃肠蠕动
- 复发情况：1个月前因劳累，脘腹胀满再次发作，服用以往药物至今未缓解
本次就诊症状
- 脘腹胀满：持续1个月，饭后尤甚
- 大便情况：溏，完谷不化
- 小便情况：正常
- 饮食情况：纳食少，食无味
- 其他症状：消瘦，无反酸，无口苦
- 舌象：苔白厚
- 脉象：脉沉
中医诊断
- 中医诊断：腹胀，脾虚胃滞证
西医诊断
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎