于某医案

基本信息

• 患者姓名：于某
• 性别：男
• 年龄：43岁
• 初诊日期：1995年9月20日

主诉

胃脘部胀痛反复发作7年余，加重2月，每因受凉、情志不遂而发作或加剧，曾多次服中、西药治疗效果不理想。

现病史

• 主要症状：胃脘胀痛、嘈杂泛酸、纳呆，近期消瘦明显。
• 体征：触诊剑下触痛明显，无肿块，舌暗红尖赤，舌体瘦薄少苔，脉沉弦。
• 辅助检查：胃镜及胃黏膜活检示“慢性萎缩性胃炎，胃窦部黏膜局部增生”。

诊断

• 中医诊断：胃脘痛，虚寒化热型
• 西医诊断：慢性萎缩性胃炎

治疗方案