柴某医案
基本信息
- 患者姓名：柴某
- 性别：女
- 年龄：21岁
- 病历号：203045
- 初诊日期：1973年2月19日
病史
- 病程：2年半前因跌仆头部受伤，当时昏迷约10分钟，苏醒后头痛剧烈，伴呕吐、发热。
- 治疗经历：曾在某医院治疗无效，后转入北京某部队总医院住院，诊断为脑挫伤，治疗2个月余，病情稳定后出院。10天后体温突然升高，抗生素治疗无效，停药后自动退热，1个月后再度发热达39℃，并出现哭笑无常，打人毁物，幻听幻视，二便失禁，伴有抽风。2个月后又住该院治疗无效而自动出院。
- 检查结果：全血象减低（血红蛋白85g/L, 白细胞总数3.2×10^9/L, 血小板6×10^9/L(6万/mm^3)。谷丙转氨酶210U/L。脑电图为低中幅度波及快波，过度换气时尤甚，中额部出现较多中高幅阵发慢波。
- 会诊结果：北京各大医院神经科会诊，诊断为脑外伤后遗症（脑萎缩、癫痌、右侧不全瘫痪、中枢性发热)，继发全血降低。
诊断
- 西医诊断：脑外伤后遗症（脑萎缩、癫痌、右侧不全瘫痪、中枢性发热)，继发全血降低。
- 中医辨证：毒热攻心，劫动肝风，瘀血阻络。