谢X 胃脘痛医案
患者信息
- 性别：女
- 年龄：74岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇大明村
- 就诊日期：2009年7月1日
主诉
阵发性胃脘部疼痛三天。
现病史
- 起病时间：三天前
- 诱因：饮食不慎，稍许吃多了一点
- 症状：
- 当晚即觉胃脘部泛酸嘈杂
- 继之阵发性疼痛，为灼痛性质
- 次日起，食欲不振，进食、饮水皆痛
- 口干口苦
- 心中烦燥不安
- 尽管自行服药，效果不佳
既往史
- 既往体健
- 特殊病史：10多岁时发生过一次“肚子痛”，不知如何痊愈
- 性格：脾气较急躁
体格检查
- 体温、脉搏、血压：均在正常范围
- 发育营养：中等
- 神志：清晰
- 痛苦病容
- 活动：尚自如
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心、肺：检查无异常
- 腹部：
- 平坦
- 触之柔软
- 上腹剑突下压痛，无反跳痛
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
舌象与脉象
- 舌质：红
- 苔：黄
- 脉：弦
诊断
- 中医诊断：胃脘痛（肝郁胃热）
- 西医诊断：慢性胃炎