张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 就诊时间：2009年08月14日
- 主诉：腹泻1年余
现病史
- 病程：1年前患“急性肠炎”，泄泻无度，西医以支持、对症处理，病情有缓解，但腹泻不止。
- 治疗经历：1年来曾服多种中西药物，症状时轻时重。
- 目前症状：
- 腹泻，大便次数时多时少，少则大便日行2～3次，多则6～7次。
- 腹痛即泻，泻后痛缓。
- 大便稀溏，有时完谷不化。
- 下腹部有坠胀感。
- 面色不华，畏寒肢冷。
- 食少纳呆，头晕目眩。
- 腰膝酸软无力。
- 受凉、饮食失宜、劳累皆可使腹泻加重。
既往史
- 有慢性胃炎病史10年。
体征
- 查体：两侧腹部有压痛。
- 结肠镜检查：升结肠充血水肿，乙状结肠见散在小出血点。
中医诊断
- 诊断：泄泻
- 证型：脾阳不足，命门火衰
西医诊断
- 慢性溃疡性结肠炎