医案整理

基本信息

• 患者姓名：郎某
• 性别：女
• 年龄：51岁
• 初诊日期：2018年5月20日

主诉与病史

• 主诉：上腹胀伴嗳气3年余。
• 症状：
  • 中上腹部胀闷不舒，进食后尤甚。
  • 偶有中上腹部刺痛，夜间尤甚。
  • 纳差，夜寐一般。
  • 大便干稀不调，小便可。
• 既往史：
  • 2017年8月胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
  • 病理示：（胃窦）轻度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
  • C14呼气试验：HP阴性。

体征与辅助检查

• 体征：
  • 神志清楚，精神尚可。
  • 腹部平软，未见明显压痛及反跳痛。
  • 肝、脾均未触及。
  • 墨菲氏征阴性。
  • 移动性浊音阴性。
  • 双下肢未见水肿。
• 辅助检查：
  • 2017年8月胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
  • 病理示：（胃窦）轻度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
  • C14呼气试验：HP阴性。

刻下症

• 症状：
  • 腹胀、嗳气。
  • 偶有胃脘部刺痛，夜间尤甚（已排除心源性疼痛）。
  • 纳差，睡眠一般。
  • 大便干稀不调，小便可。
• 舌象：
  • 舌黯红、苔微腻、舌体稍胖大边有齿痕。
• 脉象：
  • 脉缓。

西医诊断

• 诊断：慢性非萎缩性胃炎

中医诊断

• 诊断：痞满（脾虚湿阻，气郁血瘀证）

治疗方案