中医医案整理
患者信息
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 就诊时间：2014年12月17日
- 就诊医院：天津中医药大学第一附属医院
主诉
右侧肢体活动不利伴头晕、吞咽困难12天。
现病史
- 发病时间：2014年12月5日8时许
- 发病情况：患者突然出现右侧肢体无力，头晕，自测血压240/140 mmHg
- 就诊情况：患者在当地医院查颅脑CT未见出血，静脉输液降压治疗后症状未见好转。当日夜间查颅脑MRI示“延髓左侧异常DWI高信号”，以“急性脑梗死”收入院治疗。
- 住院治疗：住院期间予抗凝、控制血压、改善脑循环等治疗，症状未见明显减轻。
刻下症
- 神清，精神可
- 右侧肢体活动不利
- 头晕，睁眼或闻嘈杂声时加重
- 右口㖞
- 吞咽困难，纳食自胃管注入
- 寐安，大便秘结，小便调
- 舌象：舌淡红、苔白腻
- 脉象：脉弦滑
- 查体：
- 右上肢肌力Ⅳ级
- 右下肢肌力Ⅳ级
- 左侧霍纳氏征（＋）
- 双侧眼裂不对称（左侧∶右侧≈12 mm∶15 mm）
- 左侧面部痛、温觉减退
- 右侧半身痛、温觉减退
西医诊断
- 脑梗死（延髓背外侧综合征）
中医诊断
- 中风病中经络
- 证型：风痰入络证