王某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：58岁
- 初诊日期：2018年3月30日
主诉与病史
- 主诉：胃脘胀满4年余。
- 病史：患者自述4年前无明显诱因出现胃脘胀满，食后尤甚，口干欲饮，自行口服奥美拉唑（具体用法用量不详），患者未予重视，未规律用药或系统诊疗，虽然症状暂时缓解，但反复出现，疗效不理想。
检查结果
- 2018年2月23日胃镜检查：慢性萎缩性胃炎，病理：（胃窦）黏膜慢性炎并萎缩（中度）及低级别上皮内瘤变（中度异型增生），Hp：（+）27.902。
现病史
- 刻诊：胃脘胀满，食后尤甚，口干欲饮，口苦，反酸，烧心，体倦乏力，胁肋部偶有胀满，纳差，大便尚可，日1次，小便正常，寐可。
- 舌象：舌质紫暗苔少，舌体胖大边有齿痕，有裂纹。
- 脉象：脉沉细。
西医诊断
- 慢性萎缩性胃炎（中度）伴低级别上皮内瘤变（中度异型增生）
中医诊断
- 痞满（气阴两虚，兼湿瘀交结证）