李某某医案

一诊

• 基本信息：
  • 患者：李某某，男，58岁，农民。
  • 初诊日期：1995年4月7日。
  • 主诉：胃病史30余年，确诊为“重度萎缩性胃炎伴中重度胃腺异型增生”。
  • 主要症状：胃脘胀饱，烧灼样疼痛加重，嘈杂厌食，进少量食物胀甚，嗳气干哕，形体极度消瘦，面色少华，神疲乏力，气短肢软，大便干结难解，生活不能自理。
  • 舌象：舌嫩红而光。
  • 脉象：脉细小数。
  • 诊断：气阴二伤。
  • 治法：益气养阴，鼓脾气和胃。
  • 方药：参荷二梅汤
    • 西洋参10g
    • 芍药10g
    • 炙甘草10g
    • 鲜石斛10g
    • 乌梅10g
    • 生白术6g
    • 鸡内金6g
    • 生谷麦芽各10g
    • 绿萼梅6g
    • 荷叶6g
  • 用药周期：30剂，每日1剂，水煎服。

二诊

• 病情变化：
  • 精神较前好转，胃脘烧灼隐痛有所缓解，嗳气，进食不慎泛恶，大便干结难解。
  • 舌象：舌嫩红，光舌。
  • 脉象：脉细小数。
• 调整方案：
  • 加入竹茹、半夏各10g，和胃止呕，下气以消无形之痰结。
  • 加入桃仁10g，久病者必瘀，以行瘀润燥滑肠。
• 用药周期：40剂，每日1剂，水煎服。

三诊

• 病情变化：
  • 精神明显好转，面稍有润色，胃部时有灼热感，时感心烦，睡眠欠佳，舌尖红甚，少苔，脉细小数。
• 调整方案：
  • 加入黄连3g清心除烦。
• 用药周期：20剂，每日1剂，水煎服。

四诊

• 病情变化：
  • 因家事而生气，近1周时感两胁胀痛，嗳气，自认为是癌症，情绪化严重。
  • 舌象：偏红、少苔，脉细小弦。
• 调整方案：
  • 首先解开思想症结，安心治疗。
  • 加入玫瑰花10g，绿萼梅改为10g，以加强理气解郁之功。
• 用药周期：30剂，每日1剂，水煎服。

五诊

• 病情变化：
  • 时感疲乏气短，进食后稍胀，夜间时感口干。
  • 舌象：偏红，舌见薄苔，脉细。
• 调整方案：
  • 加入黄芪10g增加补气之功。
  • 加入陈皮6g和胃助消化以防阴柔呆滞之弊。
• 用药周期：调服2个月。

六诊

• 病情变化：
  • 形体渐丰，能适当干些力所能及的农活，进食不慎时略有胀感。
  • 复查胃镜示胃窦炎伴轻度肠上皮化生。
• 调整方案：
  • 首次方调服1月余，随访半年，病未复发。

按语

• 文献报告慢性萎缩性胃炎特别是伴有肠上皮化生或不典型增生者追踪，胃癌发生率可高达9%～10%；随着社会发展，生活节奏的加快，饮食结构的改变，年轻患者增加，因此治疗此病是当务之急。
• 路老崇尚脾胃学说，在治疗上紧扣脾虚胃阴不足之本。用药轻灵、活泼，药味平和，不温不燥为特点。参荷二梅汤的方剂，以花、叶为轻灵疏达、开胃生津为用；对于损气、伤阴破血之品特别慎用；根据中医辨证与现代检查诊断相结合，有效地指导临床。