红斑性狼疮医案
基本信息
- 患者姓名：李某某
- 性别：女
- 年龄：38岁
- 职业：职员
- 初诊日期：1978年6月3日
主诉与病史
患者于3日前突感发热，体温波动在38～39℃之间，以午后尤甚，烦躁，精神恍惚，并伴全身关节疼痛肿胀。约两旬后，双颊部先后出现蝶形对称性不规则水肿性红斑，皮色鲜红，高出皮肤表面，疼痛不太明显，略与瘙痒感。嗣后并在背部亦出现上述红斑。小便短赤，大便秘结。曾用多种抗生素治疗，均无效验。后经活组织病理检查，诊为红斑性狼疮。服强的松两个月，仅取效当时，近月来，身热不退，入夜加剧，前来求诊于余。
体征
- 体温：38.7℃
- 脉搏：104次/分
- 血压：130/90毫米汞柱
- 面容：急性痛苦面容
- 双颊部：蝶形对称样瘀斑，颜色红而略见紫暗
- 心音：低钝
- 心尖区：可闻及Ⅱ级收缩期杂音
- 腹：平软，肝脾未触及
- 舌象：质红绛，无苔
- 脉象：弦数
辅助检查
- 心电图：窦性心律，右侧束支不完全传导阻滞，左室高电压、T波变化
- 三大常规：正常
- 血沉：34单位
- 肝功能：无改变
中医辨证
辨证：热毒炽盛，蕴结肌表