李某 便秘医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2015年12月20日
主诉
长期便秘、腹痛3年，加重10天。
现病史
- 病程：3年前因家庭变故后出现排便不畅，早期仅为排便费劲，后期则排便艰涩，每5~7天排便1次，便燥若羊屎。
- 伴随症状：胸胁胀满、心烦易怒，腹胀痛不舒，平素口服麻子仁丸、乳果糖及番泻叶胶囊等可勉强排便，便后腹胀痛略减，症状时轻时重。
- 加重因素：10天前因情绪波动后便秘、腹痛加重，8天大便未排，使用开塞露后排出燥屎数枚。
现症
- 面色：暗
- 便秘：大便干结如羊屎，8天未行大便
- 腹胀：腹胀，腹痛拒按，排气少
- 情绪波动：症状明显加重
- 心烦易怒：心烦易怒
- 胁肋胀满：胁肋胀满
- 手足热：手足热
- 口干：口干不欲饮
- 纳眠：纳眠差
- 小便：小便黄
- 舌象：舌暗红有瘀斑，苔少
- 脉象：脉弦细涩
辅助检查
- 腹部X线检查：肠腔大量积气，肠管略扩张，未见明显液气平面
西医诊断
老年性功能性便秘
中医诊断
- 诊断：便秘
- 证型：气滞血瘀证