刘某医案

基本信息

• 性别: 男
• 年龄: 10岁
• 就诊日期: 2011年11月29日

主诉

间断腹痛、呕吐2月,加重3d。

现病史

• 腹痛、呕吐反复发作2月余，空腹为甚，喜按，干呕，吐涎沫，食后即吐，纳少、便干。
• 既往检查:
  • 血常规: WBC 4.36×10^9, N 41.3, L 50.21, Hb 137g/L
  • 尿淀粉酶: 497.0u/L (正常值<620u/L)
  • 胃彩超: 肝胆胰脾肾未见异常
  • 胃镜: 反流性食管炎, 浅表性胃炎
  • 立位腹平片: 肠管扩张积气, 未见气液平
  • 中下消化道造影、腹部CT: 均未见明显异常
  • 胃电图: 餐前餐后胃电节律紊乱, 功能性异常

诊断

1. 腹痛待查
2. 浅表性胃炎
3. 反流性食管炎

辨证分析

• 辨证: 肝寒犯胃, 脾胃气虚, 夹有痰瘀

治疗方案